醫(yī)保DRG分組及費(fèi)用預(yù)警功能介紹：DRG（DiagnosisRelat-edGroups）即“按疾病診斷相關(guān)分組”。DRG不只考慮病人住院的單一診斷和單一醫(yī)療方式，還要考慮到病人的年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、醫(yī)療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干個(gè)診斷組進(jìn)行管理。每個(gè)組里的疾病都有一定的相似性，組與組之間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。建立在這樣的分組方案上的預(yù)付費(fèi)制，被稱為DRG-PPS，也就是“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRG診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)主要是發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷中的各種欺騙就醫(yī)行為。杭州智慧醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件基本功能

針對(duì)DRG醫(yī)?？刭M(fèi)中付費(fèi)模式凸顯的問(wèn)題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要協(xié)同發(fā)力，建立完善的疾病標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。具體而言：第1，加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)生、社保等部門的合作與交流，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生體制，為DRG付費(fèi)模式的實(shí)施夯實(shí)基礎(chǔ)。第二，推動(dòng)醫(yī)院完善信息系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)修訂醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)。這一方面可參照我國(guó)藥物警戒的發(fā)展路徑，設(shè)立專人落實(shí)病案系統(tǒng)管理、病歷填報(bào)等工作，利用數(shù)據(jù)賦能升級(jí)支付手段。第三，建立疾病標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)、科技發(fā)展等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如創(chuàng)新藥物上市必然帶來(lái)的診療成本提升，而設(shè)立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制則有助于推動(dòng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與合理性，更加精確地判斷付費(fèi)發(fā)展趨勢(shì)。杭州智慧醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件基本功能醫(yī)?？刭M(fèi)為什么需要盡快落實(shí)？

醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)審核結(jié)果統(tǒng)計(jì)功能介紹：系統(tǒng)對(duì)所有單據(jù)進(jìn)行預(yù)審，將所有單據(jù)的審核結(jié)果以科室為維度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括：系統(tǒng)審核數(shù)、異常數(shù)量、異常占比、異常金額占比、異常人次、異常人次占比等指標(biāo)。通過(guò)圖形化的展現(xiàn)讓隱藏在后臺(tái)運(yùn)行的系統(tǒng)更透明、更直觀清晰地展現(xiàn)給管理人員。通過(guò)圖形化統(tǒng)計(jì)視圖可以直觀看出本院?jiǎn)螕?jù)審核的月度趨勢(shì)圖。醫(yī)院管理人員可根據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果制定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則，提高醫(yī)院控費(fèi)的效果。根據(jù)審核結(jié)果，對(duì)醫(yī)院內(nèi)的不同審核主體，醫(yī)生、科室等的醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)、不合理使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析。

industryTemplate醫(yī)?？刭M(fèi)有助于管理好相對(duì)有限的醫(yī)?；?，確保病患的自付醫(yī)療費(fèi)用控制在其可接受的范圍。

如何配合使用醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)?；疬\(yùn)行規(guī)范？一是完善內(nèi)控制度體系，確保內(nèi)部管理有章可循有據(jù)可依。二是強(qiáng)化崗位責(zé)任，確保內(nèi)控和管理有效落實(shí)，全方面系統(tǒng)地梳理分析業(yè)務(wù)流程中所涉及的不相容崗位，通過(guò)實(shí)施分離措施，明確細(xì)化責(zé)任，橫向與縱向相互制約監(jiān)督，實(shí)行人員AB角制度和定期輪崗制度，有效防范關(guān)鍵崗位風(fēng)險(xiǎn)。三是開(kāi)展內(nèi)控自查，運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果促進(jìn)管理提升，監(jiān)督檢查和自我評(píng)價(jià)，是內(nèi)部控制得以有效實(shí)施的重要保障。通過(guò)日常監(jiān)督檢查，查找內(nèi)控實(shí)施過(guò)程中存在的突出問(wèn)題、管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行限時(shí)整改，推動(dòng)內(nèi)控工作質(zhì)量進(jìn)一步提升。醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)的落實(shí)可杜絕超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥等情況發(fā)生。杭州智慧醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件使用注意事項(xiàng)

醫(yī)?？刭M(fèi)，簡(jiǎn)言之就是控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。杭州智慧醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件基本功能

醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)有哪些功能？診療預(yù)警設(shè)置：基于臨床知識(shí)庫(kù)規(guī)則，系統(tǒng)集成7大類預(yù)警規(guī)則，同時(shí)還可自定義規(guī)則，符合醫(yī)院的實(shí)際控費(fèi)操作;違規(guī)預(yù)警：HIS系統(tǒng)中各費(fèi)用產(chǎn)生時(shí)，調(diào)用系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)，通過(guò)規(guī)則運(yùn)算對(duì)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)施審核和控制；付費(fèi)方式預(yù)測(cè)：根據(jù)患者基本特性、住院天數(shù)、相關(guān)診療項(xiàng)目等信息，結(jié)合付費(fèi)方式規(guī)則，按照系統(tǒng)獨(dú)有的算法，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確的付費(fèi)方式；模擬結(jié)算：系統(tǒng)自動(dòng)按照模擬結(jié)算規(guī)則進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算，為各類費(fèi)用指標(biāo)提供數(shù)據(jù)支持；超標(biāo)提醒：根據(jù)模擬結(jié)算的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合科室二次分配的數(shù)據(jù)及其他費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)超標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警提示。杭州智慧醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件基本功能